Falešná pozitivita vyšetření (například u boreliózy)

MUDr. Timothy McCall

Čím více vyšetření je provedeno, tím větší nastává pravděpodobnost, že nejméně jeden výsledek bude falešný. Vezměte třeba v úvahu, jak se provádí rutinní chemické testy: často probíhají na deskách, kam se zakládá okolo 20 odebraných vzorků. Hranice, podle které se vyhodnocuje pozitivita každého vzorku, bývá statisticky nastavena tak, že sama o sobě připouští 5% pravděpodobnost falešného výsledku.

V extrémním případě může být u dvou vyšetření až 10% pravděpodobnost chyby, při šesti vyšetřeních lze podle statistického výpočtu obdržet až 26% pravděpodobnost. Z vyhodnocení 20 vzorků z jedné testovací sady je možné očekávat jeden abnormální výsledek u 2/3 lidí.

• Čím menší je předpoklad problému, tím spíš se může projevit falešný pozitivní výsledek. Toto je základní princip vyhodnocování vyšetření, ale ne všichni praktičtí lékaři s tím počítají. Zkusím to vysvětlit ještě jinak: řekněme, že jen jeden člověk z tisíce má chorobu X a že testovací metoda připouští 5% možnost falešných pozitivních výsledků. Pokud bude testováno 1 000 náhodně vybraných lidí, měli bychom očekávat, že odhalíme jednoho z nich, který bude mít takovou chorobu. Avšak stejně tak lze očekávat, že u 50 z nich dojde k falešným pozitivním výsledkům. Jinými slovy vyjádřeno, jen jeden člověk z 51, u kterých byly obdrženy abnormální výsledky, by měl skutečně mít tuto chorobu. S tím ale nepočítá mnoho pacientů, kterým je oznámeno, že jejich výsledky vyšetření nejsou v normě. Lékaři by měli být mnohem opatrnější, pokud sdělují takové výsledky.

STUDIE: s jakým porozuměním lékaři interpretují abnormální výsledky vyšetření?
Výzkumníci pobývali v chodbách čtyř Harvardských univerzitních nemocnic a vyptávali se místních praktických lékařů, studentů 4.ročníků a zaměstnanců fakulty na nemoc s pravděpodobným výskytem 1:1000, jak by vyhodnotili výsledek vyšetření, u něhož je 5% pravděpodobnost falešné pozitivity. Lékaři byli požádáni, aby odhadli pravděpodobnost, že někdo z těch, u koho byly obdrženy pozitivní výsledky vyšetření, má skutečně tuto nemoc. Pouze 20% procent zaměstnanců lékařské fakulty odpovědělo správně - že to může být jen jeden z 51. Téměř polovina dotazovaných odpovídala, že 95% z těch, kteří mají pozitivní výsledek, jsou nemocní - jejich odhad byl tedy padesátinásobně vyšší. Pokud byly odpovědi v těchto univerzitních nemocnicích takto chybné, můžeme se jen dohadovat, jak by tomu bylo u běžných lékařů.

• Některé testy mají velmi vysokou pravděpodobnost falešných výsledků. Třeba takový nově zavedený screeningový test na rakovinu prostaty (PSA) je notoricky známý svou četností mylných výsledků. Mnoho mužů, kteří nemají zhoubný nádor prostaty, se tak setkává s abnormálními výsledky. Dalším takovým příkladem je krevní test na lymeskou boreliózu.

Příklad: testy na lymeskou boreliózu
Test na protilátku na infekci přenášenou klíšťaty je už ze své podstaty nepřesný. Kvůli této skutečnosti doporučují odborníci, aby testy byly předepisovány pouze u lidí, kteří se nacházeli v oblasti se zvýšenou nakažlivostí klíšťat anebo kteří již mají zřetelné příznaky nemoci. Mezi takové příznaky patří charakteristická kožní vyrážka v počátečním stadiu, a pokud není pacient léčen antibiotiky, po několika měsících se projevuje onemocnění kloubů a srdeční nebo neurologické potíže. Lékaři však často nerespektují doporučení specialistů. Diagnózy této nemoci se staly časté - mnoha lidem byla sdělena chybná diagnóza jen na základě falešné pozitivity testu. Někteří z těchto pacientů pak byli léčeni způsobem, kdy se používají nákladné a potenciálně nebezpečné léky, které v jejich případě nedávají naději na zlepšení zdravotního stavu.

STUDIE: příliš častá diagnóza lymeské boreliózy
Výzkumníci z kliniky v the New England Medical Center, která je zaměřená na toto onemocnění a patří mezi světově známé, vyšetřovali ve studii téměř 800 pacientů, kteří k nim byli posláni s diagnózou lymeské boreliózy. Došli k závěru, že jen 23% z nich mělo toto onemocnění, projevující se specifickými příznaky. Dalších 20% prodělalo tuto chorobu v minulosti a stále se u nich vyskytovala protilátka, avšak jejich příznaky byly vyvolány jinými zdravotními potížemi. Zbývajících 57% pacientů nikdy nemělo tuto nemoc. Mnozí z těchto lidí, kterým byla chybně stanovena diagnóza na základě falešných výsledků z laboratorních testů, už byli bezvýsledně léčeni předtím, než jim byla doporučena tato specializovaná klinika.

• Čím více se výsledek odchyluje od normální hranice, tím je větší pravděpodobnost onemocnění. Řekněme třeba, že normální hranice jsou v rozsahu 10 až 30. Pak zjištěná hodnota 31 nebo 32 bude nejspíš ukazovat na falešný pozitivní výsledek, zatímco hodnota 132 dává vysokou pravděpodobnost. Pokud existují pochybnosti o možném nebezpečí onemocnění, je vhodné opakovat test o několik týdnů nebo měsíců později. Pokud se ale pacient cítí zdravý a test je jen lehce nad hranicí, projeví se to tendencí zůstávat stálým nebo se jen nepatrně měnit. Pokud se onemocnění rozbíhá, výsledky se s časem zhoršují.

TAKÉ FALEŠNÁ NEGATIVITA MŮŽE MÍT ZÁVAŽNÉ DŮSLEDKY!

• Stane se například, že falešně negativní výsledek mammografického vyšetření vede lékaře k tomu, že včas neurčí diagnózu rakoviny prsu u ženy, která má hmatné bulky v prsech. Lékaři i nemocní mají tendenci přijímat nekriticky výsledky komplikovaných testů. Jestliže jsou zřejmá podezření na vážný problém, jako je třeba zhoubný nádor, je potřeba provádět další testy, aby byla jistota, že diagnóza není chybná. V takových případech bývá totiž v sázce velmi mnoho.

Věnuje váš lékař dostatek času tomu, aby dělal svou práci dobře?

Ať už jsou důvody jakékoliv, lékaři, kteří nevěnují dostatek času svým pacientům, nemohou poskytovat prvotřídní péči - bez ohledu na to, jak velkými jsou odborníky nebo jak skvělá je jejich pověst.

Jak dobře předepisuje váš lékař léky?

V tom, jak předepisují léky, se lékaři velmi liší. Někteří to dělají střídmě. Jiní je rozdávají, jakoby to byly svíčky na oslavy svátku Halloween. Moje lékařské vzdělání mi umožňuje přezkoumat seznam pacientových medikací a vytušit mnoho o lékaři, který je předepisuje. Často tak mohu tipovat, že je lékař staromódní, hodně ovlivněný farmaceutickými firmami nebo nedbalý k nákladům na léky.

Dokonce i bez lékařského vzdělání jste schopni se naučit, jak udělat obdobný odhad. Vše co k tomu potřebujete, jsou základní znalosti, jak by léky měly a neměly být předepisovány. Aby byl lék předepsán vhodně, musí lékař rozumět tomu, jaké jsou předpoklady pro jeho užívání. Než vyplní recept, měl by se sám sebe ptát několik otázek. Je tento lék vhodný pro podmínky, o které se jedná? Jaká dávka by měla být užívána? Kolikrát denně? Jak dlouho? Jaké vedlejší účinky připadají v úvahu? Bude se tento lék vzájemně ovlivňovat s jinými léky, které užívá pacient?

Při té spoustě různých preparátů, které jsou v dnešní době dostupné, neexistuje lékař, který by je znal všechny. Dobří lékaři toho vědí hodně o lécích, které pravidelně předepisují a studují informace o málo známých lécích ještě předtím, než je předepíšou. Je však očividné, že to tak nedělají úplně všichni lékaři. Asociace pojišťoven pro praktické lékaře prováděla analýzu u 400 soudních projednávání případů chybného předepsání léků, aby se odhalily nejčastější chyby. Ve většině případů se zjistilo, že zúčastněný lékař se dopustil více než jediné chyby.

Nejčastější chyby a jejich četnost je uvedena v následující tabulce:

Zatímco jen některá pochybení se vztahovala k lékům, se kterými nebyli lékaři dobře obeznámeni, naprostá většina se týkala léků, které lékaři předepisovali nejvíce. Co však shledaly pojišťovací společnosti jako nejvíce alarmující, byl fakt, že téměř všem chybám bylo možné zabránit.

Ačkoliv předepisování léků je jedna z hlavních činností praktických lékařů, studenti medicíny absolvují poměrně malou instruktáž z farmakologie - nauky o lécích. Mnoho prodejních zástupců farmaceutických firem má ve skutečnosti za sebou rozsáhlejší výcvik z farmakologie nežli průměrný lékař.

Protože jsou neustále zaváděny nové léky, tak lékař, který má už 10-letou praxi, možná předepisuje celé tucty léků, na které nebyl oficiálně vyškolený. Mnoho lékařů se samozřejmě sebevzdělává a zaměřují se na informace o nových lécích, které pak předepisují. Jiní však spoléhají na informace, které si přečetli v nabídkách a inzerátech nebo je zaslechli od prodejních zástupců. A jsou dokonce i tací, kteří předepisují léky, o kterých vědí jen málo.

Z toho všeho vyplývá, že abyste se vyhnuli chybám při užívání léků, potřebujete věnovat pozornost tomu, jak si počíná váš lékař. Nemůžete jen prostě předpokládat, že všechno bude automaticky v pořádku jen proto, že někdo nosí bílý plášť a má u svého jména titul. V několika dalších příspěvcích tohoto seriálu budeme probírat, na co si dávat pozor.

Než užijete lék, přesvědčte se, že vaše diagnóza je správně stanovena

Jak je to jen možné, měl by se lékař pokusit o stanovení diagnózy ještě předtím, než předepíše léky. Proto by před lékovou terapií měly vždy předcházet důkladný pohovor a prohlídka. Nezbytné mohou někdy být i laboratorní testy. Bohužel ne všichni lékaři věnují čas tomu, aby dělali svou práci důkladně. Pokud vezmeme v potaz finanční pobídky v manažerském způsobu řízení lékařské péče, jaké existují v poslední době, pak se problém s nevhodným předepisováním léků může ještě zhoršovat.

Zdroj: www.drmccall.com